屏東縣立恆春國民中學職場霸凌防治及處理作業規定

中華民國112年1月16日校務會議通過

• 依據屏東縣政府108年5月3日屏府人考字第10815878000號函暨行政院人事行政總處108年4月29日總處綜字第1080033467號函辦理。
• 屏東縣立恆春國民中學（以下簡稱本校）為建構健康友善之職場環境，提供員工免受霸凌侵犯之職場，進而安心投入工作，特訂定本要點。
• 本規定用詞定義如下：
  • 員工指本校教師、公務人員、約僱人員、技工、工友及臨時人員。
  • 職場霸凌指發生在工作場所中，藉由權力濫用與不公平的處罰所造成持續性的冒犯、威脅、冷落、孤立或侮辱行為，使被霸凌者感到受挫、被威脅、羞辱、被孤立及受傷，進而折損其自信並帶來沈重的身心壓力。
  • 當事人者，指事件的霸凌者與被霸凌者。
• 受理申訴管道及權責單位如下：

• 本校人事室：

1.負責教師、公務人員、約聘僱用人員申訴案。

2.申訴專線：08-8892039分機16

3.申訴傳真：08-8882850

4.申訴電子信箱：0937533010a@gmail.com

    (二)本校總務處：

1.負責技工、工友、駕駛及臨時人員申訴案。

2.申訴專線：08-8892039分機14

3.申訴傳真：08-8882850

4.申訴電子信箱：hcjh134531@gmail.com  

• 職場霸凌之被害人申訴程序如下：(附件1)
  • 被害人得親自或委託代理人向本校人事室或總務處提出申訴。
  • 被害人或其代理人得於發生職場霸凌事件時起一年內，以言詞或書面提出申訴。但職場霸凌事件為持續發生者，以最後一次事件結束之次日起一年內為之。
  • 申訴應填具申訴書（如附件2）載明下列事項，急迫時並得以口頭、電話、傳真、電子郵件等方式提出，但應於10日內以書面補正：
    1. 申訴人姓名、國民身分證統一編號、服務單位、職稱、住居所、聯絡電話。
    2. 有委託代理人者，其姓名、國民身分證統一編號、服務單位、職稱、住居所、聯絡電話，如為委任代理人並應檢附委任書（如附件3）。
    3. 申訴事實發生日期、內容、相關事證或人證。
    4. 以言詞提出申訴者，受理時應作成申訴紀錄，並載明前述各款事由，經向申訴人或代理人朗讀或使閱覽，確認其內容無誤後，由其簽名或蓋章。

        5.申訴或紀錄不合前款規定，而其情形可補正者，應通知申訴人於十四日內補正。

    (四)申訴人或其代理人於案件作成決定前撤回申訴者，應以書面為之（如附件4），於送達本校

        後即予結案，並不得就同一事件再行提出申訴。

• 受理申訴程序如下：

• 本校人事室或總務處受理申訴後，應立即主動通報校長、相關協處單位，必要時應聯繫家屬。
• 受理申訴案件時，由本校組成職場霸凌申訴處理調查小組（以下簡稱本小組），由教師成績考核委員會主席擔任本小組召集人兼委員，另置委員6名，由本校教師成績考核委員會委員兼任，必要時得聘請專家學者擔任顧問。調查小組委員任一性別比例不得低於三分之一。召集人因故無法出席時，得指定委員中1人擔任召集人。
• 調查小組應有全體委員二分之一以上出席始得開會，並需經出席委員過半數之同意始得做成決議。
• 調查小組得設置助理一人，由本校職員兼任，負責辦理安排會議、資料蒐集、協助調查及各項行政事宜。
• 調查小組所需經費，由本校年度相關預算科目項下支應。

七、調查程序及處置：

(一) 受理申訴機關應於收受申訴書或作成申訴紀錄之次日起二個月內，將調查結果作成書面函復當事人，必要時，得予延長，並通知當事人。延長以一次為限，最長不得逾四十五日。

(二)調查小組對於申訴案件之調查結果，應作出成立或不成立之決議，如經調查決議情事屬實成立者，應視情節輕重作成調整職務、懲處或其他適當處置之建議，經簽陳校長核定後，移請權責單位賡續處理；決議不成立者，仍應審酌審議情形，為必要處理之建議。

權責單位應將核定事項以書面通知當事人雙方，並明示救濟途徑。

申訴人如有誣告之事實並經證實者，應作成懲處及其他適當處理之建議。

(三)有關前款處置建議經核定後，應視處置內容依霸凌者之身分類別交由權責單位召開教師成績考核委員會審議或移送相關單位執行有關事項，並責成各該單位應研擬改善措施，避免霸凌或報復之情事再次發生。

(四)調查委員及其他相關作業人員，對於申訴案件之相關情事內容，應負保密義務；違反者，召集人應即終止其參與，並得視其情節輕重，報請校長依規懲處並解除其聘任或派兼。

八、調查人員在調查過程中，有下列情形之一，應自行迴避：

• • 本人或其配偶、前配偶、四親等內之血親或三親等內之姻親或曾有此關係者為事件之當事人時。
  • 本人或其配偶、前配偶，就該事件與當事人有共同權利人或共同義務人之關係者。
  • 現為或曾為該事件當事人之代理人、輔佐人者。
  • 於該事件，曾為證人、鑑定人者。

調查人員有下列情形之一者，當事人得申請迴避︰

• 有前項所定之情形而不自行迴避者。
• 有具體事實，足認其執行調查有偏頗之虞者。

前項申請，應舉其原因及事實，向本校職場霸凌申訴處理調查小組為之，並應為適當之釋明；被申請迴避之調查人員，對於該申請得提出意見書。

被申請迴避之調查人員在本校職場霸凌申訴處理調查小組就該申請事件為准駁前，應停止調查工作。但有急迫情形，仍應為必要處置。

調查人員有第一項所定情形不自行迴避，而未經當事人申請迴避者，應由本校職場霸凌申訴處理調查小組命其迴避。

九、職場霸凌事件之調查，應依照下列原則為之：

• 調查應以不公開方式為之，並保護被害人之隱私及其他人格法益。
• 調查應秉持客觀、公正、專業原則，給予當事人充分陳述意見及答辯機會。
• 被害人之陳述明確，已無詢問之必要者，應避免重複詢問。
• 事件之調查，得通知當事人及關係人到場說明，並得邀請相關學識經驗者協助。
• 事件之當事人或證人有權力不對等之情形時，應避免其對質。
• 調查人員因調查之必要，得於不違反保密義務範圍內另作成書面資料，交由當事人閱覽或告以要旨。
• 處理事件之所有人員，對於被害人之姓名或其它足以辨識身分之資料，除有調查必要或基於公共安全之考量者外，應予保密，如有洩密時，應依刑法及其他相關法規處罰。
• 對於在事件申訴、調查、偵察或審理程序中，為申訴、告訴、告發、提起訴訟、作證、提供協助或其他參與行為之人，不得為不當之差別待遇。

十、申訴事件有下列情形之一者，應不受理，並以書面敘明理由通知申訴人：

• • 申訴人非申訴事件之被害人。
  • 對於非屬職場霸凌之事件提起申訴。
  • 無具體事實內容或未具真實姓名或服務單位。
  • 申訴書或申訴紀錄不合規定程式不能補正，或經通知補正逾期不補正。
  • 對已函復調查結果或已撤回之同一職場霸凌事件重行提起申訴。
  • 提起申訴逾規定期間。

十一、職場霸凌受理申訴案件，如已進入司法程序或移送監察院或懲戒法院審理者，調查小組得決議

      暫緩調查與結案處理。

十二、申訴人或其代理人如對本校調查決議結果、處置不服者，得依其他適當之法令提起行政救濟。

十三、當事人有輔導、醫療等需要者，本校得依員工協助方案協助轉介至專業輔導或醫療機構，並持

      續關懷個案後續情形。

十四、本規定奉核可後實施，並得依實際需要修正之。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件一

屏東縣立恆春國民中學職場霸凌處理作業標準流程

 

 

員工職場霸凌防治與處理機制

事件防治作為

強調對於職場霸凌（註1）問題之重視，檢視相關內部管理規範(如機關共同行為準則、訓練計畫)

事件發生處理機制

本校及所屬機關申訴受理管道及權責單位 教師、公務人員、約聘僱用人員            技工、工友、駕駛及臨時人員 1.申訴專線：08-8892039分機16            1.申訴專線：08-8892039分機14 2.申訴傳真：08-8882850                  2.申訴傳真：089-8882850 3.申訴電子信箱：                        3.申訴電子信箱： x960415@oa2.pthg.gov.tw                 hcjh134531@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

是否發生 重大人身 安全侵害

組成申訴處理調查小組

 

 

通報110

                                          是

建立職場霸凌處理機制(如:職場霸凌處理標準作業流程或作業規定、建立申訴管道、申訴專線、信箱)

聯繫家屬

安排法律諮詢

調查事件發生原因，檢討相關人員責任；並研提改善作為

 

 

 

 

 

 

                                      否

 

強化主管及員工對霸凌行為的認識與覺知及行為規範(運用EAP 及員工關懷機制辦理反霸凌系列講座及預防宣導、利用集會、網路平台等方式強化觀念建立)

單位主管 主動通報

機關首長

必要時應 聯繫家屬

相關 協處單位

引介社福單位

人事單位將處理及檢討改善情形簽陳機關首長

運用適當場合或會議再次公開宣導

持續關懷個案後續情形

提供EAP 服務

工作調整或其他組織管理作為

引介心理諮商或 身心調適資源

安排法律諮詢

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

註1：職場霸凌是指在工作場所中發生的，藉由權力濫用與不公平的處罰所造成的持續性的冒犯、威脅、冷落、孤立或侮辱行為，使被霸凌者感到受挫、被威脅、羞辱、被孤立及受傷，進而折損其自信並帶來沈重的身心壓力。

 

附件2

 

申訴書     申訴人 姓              名 服      務      單      位 職                     稱       身  分  證  統  一  編  號 聯      絡      電      話       住        居        所       代 理 人（應附具委任書） 姓              名 服    務    單    位 職                 稱       身 分 證 統 一 編 號 聯    絡    電    話       住      居      所   申訴事實：           附件名稱：(如相關證明文件、代理人委任書正本)       申訴人：                  （簽章） 代理人：                  （簽章）   中  華  民  國                  年                月                   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

委任書

 

 

 

 

茲委任受任人                                 為代理人，就委任人因職場霸凌提起申訴

 

事件，有為一切申訴行為之權限，並有撤回申訴之特別權限。爰依法提出

 

本件委任書。

 

 

 

 

 

此致

 

屏東縣立恆春國民中學

 

 

 

 

 

委任人：                                         簽章

身份證號：

 

受任人：                                         簽章

身份證號：

 

 

 

 

 

 

 

 

中 華 民 國                                          年                                     月                                                                         日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

屏東縣立恆春國民中學職場霸凌申訴案件

撤 回 申 訴 單

申訴人						身分證字號
服務單位		職 稱						連絡電話
住居所
代理人						身分證字號
服務單位			職 稱				連絡電話
住居所
申訴書送達日期	民國     年    月    日
撤回日期	民國     年    月    日
撤回案號
撤回事項
申訴人簽章						代理人簽章

依本校「職場霸凌防治及處理作業規定」第四、（四） 點規定，申訴人於案件作成決議前，得以書面撤回其申訴；其經撤回者，不得就同一事由再為申訴。

 

附件5

屏東縣立恆春國民中學

職場霸凌事件申訴調查報告書

當事人資料	申 訴 人	一、姓名： 二、身分證字號： 三、服務單位及職稱： 四、住居所： 五、聯絡電話：
	被申訴人	一、姓名： 二、身分證字號： 三、服務單位及職稱： 四、住居所： 五、聯絡電話：
當事人關係		□同事 □上下屬關係 □其他
申訴內容		詳所附申訴書
申訴日期		年  月  日(送達日期   年  月  日)
調查結果及建議		本案經調查結果，認職場霸凌事件□成立□不成立 一、 事由     二、 調查事項       三、 認定事由       四、 佐證資料       五、 成立或不成立適當處理建議
調查記錄 製作日期			調查小組簽章

 

屏東縣立恆春國民中學職場霸凌防治及處理作業規定

中華民國112年1月16日校務會議通過

• 依據屏東縣政府108年5月3日屏府人考字第10815878000號函暨行政院人事行政總處108年4月29日總處綜字第1080033467號函辦理。
• 屏東縣立恆春國民中學（以下簡稱本校）為建構健康友善之職場環境，提供員工免受霸凌侵犯之職場，進而安心投入工作，特訂定本要點。
• 本規定用詞定義如下：
  • 員工指本校教師、公務人員、約僱人員、技工、工友及臨時人員。
  • 職場霸凌指發生在工作場所中，藉由權力濫用與不公平的處罰所造成持續性的冒犯、威脅、冷落、孤立或侮辱行為，使被霸凌者感到受挫、被威脅、羞辱、被孤立及受傷，進而折損其自信並帶來沈重的身心壓力。
  • 當事人者，指事件的霸凌者與被霸凌者。
• 受理申訴管道及權責單位如下：

• 本校人事室：

1.負責教師、公務人員、約聘僱用人員申訴案。

2.申訴專線：08-8892039分機16

3.申訴傳真：08-8882850

4.申訴電子信箱：0937533010a@gmail.com

    (二)本校總務處：

1.負責技工、工友、駕駛及臨時人員申訴案。

2.申訴專線：08-8892039分機14

3.申訴傳真：08-8882850

4.申訴電子信箱：hcjh134531@gmail.com  

• 職場霸凌之被害人申訴程序如下：(附件1)
  • 被害人得親自或委託代理人向本校人事室或總務處提出申訴。
  • 被害人或其代理人得於發生職場霸凌事件時起一年內，以言詞或書面提出申訴。但職場霸凌事件為持續發生者，以最後一次事件結束之次日起一年內為之。
  • 申訴應填具申訴書（如附件2）載明下列事項，急迫時並得以口頭、電話、傳真、電子郵件等方式提出，但應於10日內以書面補正：
    1. 申訴人姓名、國民身分證統一編號、服務單位、職稱、住居所、聯絡電話。
    2. 有委託代理人者，其姓名、國民身分證統一編號、服務單位、職稱、住居所、聯絡電話，如為委任代理人並應檢附委任書（如附件3）。
    3. 申訴事實發生日期、內容、相關事證或人證。
    4. 以言詞提出申訴者，受理時應作成申訴紀錄，並載明前述各款事由，經向申訴人或代理人朗讀或使閱覽，確認其內容無誤後，由其簽名或蓋章。

        5.申訴或紀錄不合前款規定，而其情形可補正者，應通知申訴人於十四日內補正。

    (四)申訴人或其代理人於案件作成決定前撤回申訴者，應以書面為之（如附件4），於送達本校

        後即予結案，並不得就同一事件再行提出申訴。

• 受理申訴程序如下：

• 本校人事室或總務處受理申訴後，應立即主動通報校長、相關協處單位，必要時應聯繫家屬。
• 受理申訴案件時，由本校組成職場霸凌申訴處理調查小組（以下簡稱本小組），由教師成績考核委員會主席擔任本小組召集人兼委員，另置委員6名，由本校教師成績考核委員會委員兼任，必要時得聘請專家學者擔任顧問。調查小組委員任一性別比例不得低於三分之一。召集人因故無法出席時，得指定委員中1人擔任召集人。
• 調查小組應有全體委員二分之一以上出席始得開會，並需經出席委員過半數之同意始得做成決議。
• 調查小組得設置助理一人，由本校職員兼任，負責辦理安排會議、資料蒐集、協助調查及各項行政事宜。
• 調查小組所需經費，由本校年度相關預算科目項下支應。

七、調查程序及處置：

(一) 受理申訴機關應於收受申訴書或作成申訴紀錄之次日起二個月內，將調查結果作成書面函復當事人，必要時，得予延長，並通知當事人。延長以一次為限，最長不得逾四十五日。

(二)調查小組對於申訴案件之調查結果，應作出成立或不成立之決議，如經調查決議情事屬實成立者，應視情節輕重作成調整職務、懲處或其他適當處置之建議，經簽陳校長核定後，移請權責單位賡續處理；決議不成立者，仍應審酌審議情形，為必要處理之建議。

權責單位應將核定事項以書面通知當事人雙方，並明示救濟途徑。

申訴人如有誣告之事實並經證實者，應作成懲處及其他適當處理之建議。

(三)有關前款處置建議經核定後，應視處置內容依霸凌者之身分類別交由權責單位召開教師成績考核委員會審議或移送相關單位執行有關事項，並責成各該單位應研擬改善措施，避免霸凌或報復之情事再次發生。

(四)調查委員及其他相關作業人員，對於申訴案件之相關情事內容，應負保密義務；違反者，召集人應即終止其參與，並得視其情節輕重，報請校長依規懲處並解除其聘任或派兼。

八、調查人員在調查過程中，有下列情形之一，應自行迴避：

• • 本人或其配偶、前配偶、四親等內之血親或三親等內之姻親或曾有此關係者為事件之當事人時。
  • 本人或其配偶、前配偶，就該事件與當事人有共同權利人或共同義務人之關係者。
  • 現為或曾為該事件當事人之代理人、輔佐人者。
  • 於該事件，曾為證人、鑑定人者。

調查人員有下列情形之一者，當事人得申請迴避︰

• 有前項所定之情形而不自行迴避者。
• 有具體事實，足認其執行調查有偏頗之虞者。

前項申請，應舉其原因及事實，向本校職場霸凌申訴處理調查小組為之，並應為適當之釋明；被申請迴避之調查人員，對於該申請得提出意見書。

被申請迴避之調查人員在本校職場霸凌申訴處理調查小組就該申請事件為准駁前，應停止調查工作。但有急迫情形，仍應為必要處置。

調查人員有第一項所定情形不自行迴避，而未經當事人申請迴避者，應由本校職場霸凌申訴處理調查小組命其迴避。

九、職場霸凌事件之調查，應依照下列原則為之：

• 調查應以不公開方式為之，並保護被害人之隱私及其他人格法益。
• 調查應秉持客觀、公正、專業原則，給予當事人充分陳述意見及答辯機會。
• 被害人之陳述明確，已無詢問之必要者，應避免重複詢問。
• 事件之調查，得通知當事人及關係人到場說明，並得邀請相關學識經驗者協助。
• 事件之當事人或證人有權力不對等之情形時，應避免其對質。
• 調查人員因調查之必要，得於不違反保密義務範圍內另作成書面資料，交由當事人閱覽或告以要旨。
• 處理事件之所有人員，對於被害人之姓名或其它足以辨識身分之資料，除有調查必要或基於公共安全之考量者外，應予保密，如有洩密時，應依刑法及其他相關法規處罰。
• 對於在事件申訴、調查、偵察或審理程序中，為申訴、告訴、告發、提起訴訟、作證、提供協助或其他參與行為之人，不得為不當之差別待遇。

十、申訴事件有下列情形之一者，應不受理，並以書面敘明理由通知申訴人：

• • 申訴人非申訴事件之被害人。
  • 對於非屬職場霸凌之事件提起申訴。
  • 無具體事實內容或未具真實姓名或服務單位。
  • 申訴書或申訴紀錄不合規定程式不能補正，或經通知補正逾期不補正。
  • 對已函復調查結果或已撤回之同一職場霸凌事件重行提起申訴。
  • 提起申訴逾規定期間。

十一、職場霸凌受理申訴案件，如已進入司法程序或移送監察院或懲戒法院審理者，調查小組得決議

      暫緩調查與結案處理。

十二、申訴人或其代理人如對本校調查決議結果、處置不服者，得依其他適當之法令提起行政救濟。

十三、當事人有輔導、醫療等需要者，本校得依員工協助方案協助轉介至專業輔導或醫療機構，並持

      續關懷個案後續情形。

十四、本規定奉核可後實施，並得依實際需要修正之。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件一

屏東縣立恆春國民中學職場霸凌處理作業標準流程

 

 

員工職場霸凌防治與處理機制

事件防治作為

強調對於職場霸凌（註1）問題之重視，檢視相關內部管理規範(如機關共同行為準則、訓練計畫)

事件發生處理機制

本校及所屬機關申訴受理管道及權責單位 教師、公務人員、約聘僱用人員            技工、工友、駕駛及臨時人員 1.申訴專線：08-8892039分機16            1.申訴專線：08-8892039分機14 2.申訴傳真：08-8882850                  2.申訴傳真：089-8882850 3.申訴電子信箱：                        3.申訴電子信箱： x960415@oa2.pthg.gov.tw                 hcjh134531@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          

是否發生 重大人身 安全侵害

組成申訴處理調查小組

 

 

通報110

                                          是

建立職場霸凌處理機制(如:職場霸凌處理標準作業流程或作業規定、建立申訴管道、申訴專線、信箱)

聯繫家屬

安排法律諮詢

調查事件發生原因，檢討相關人員責任；並研提改善作為

 

 

 

 

 

 

                                      否

 

強化主管及員工對霸凌行為的認識與覺知及行為規範(運用EAP 及員工關懷機制辦理反霸凌系列講座及預防宣導、利用集會、網路平台等方式強化觀念建立)

單位主管 主動通報

機關首長

必要時應 聯繫家屬

相關 協處單位

引介社福單位

人事單位將處理及檢討改善情形簽陳機關首長

運用適當場合或會議再次公開宣導

持續關懷個案後續情形

提供EAP 服務

工作調整或其他組織管理作為

引介心理諮商或 身心調適資源

安排法律諮詢

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

註1：職場霸凌是指在工作場所中發生的，藉由權力濫用與不公平的處罰所造成的持續性的冒犯、威脅、冷落、孤立或侮辱行為，使被霸凌者感到受挫、被威脅、羞辱、被孤立及受傷，進而折損其自信並帶來沈重的身心壓力。

 

附件2

 

申訴書     申訴人 姓              名 服      務      單      位 職                     稱       身  分  證  統  一  編  號 聯      絡      電      話       住        居        所       代 理 人（應附具委任書） 姓              名 服    務    單    位 職                 稱       身 分 證 統 一 編 號 聯    絡    電    話       住      居      所   申訴事實：           附件名稱：(如相關證明文件、代理人委任書正本)       申訴人：                  （簽章） 代理人：                  （簽章）   中  華  民  國                  年                月                   日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

委任書

 

 

 

 

茲委任受任人                                 為代理人，就委任人因職場霸凌提起申訴

 

事件，有為一切申訴行為之權限，並有撤回申訴之特別權限。爰依法提出

 

本件委任書。

 

 

 

 

 

此致

 

屏東縣立恆春國民中學

 

 

 

 

 

委任人：                                         簽章

身份證號：

 

受任人：                                         簽章

身份證號：

 

 

 

 

 

 

 

 

中 華 民 國                                          年                                     月                                                                         日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

屏東縣立恆春國民中學職場霸凌申訴案件

撤 回 申 訴 單

申訴人						身分證字號
服務單位		職 稱						連絡電話
住居所
代理人						身分證字號
服務單位			職 稱				連絡電話
住居所
申訴書送達日期	民國     年    月    日
撤回日期	民國     年    月    日
撤回案號
撤回事項
申訴人簽章						代理人簽章

依本校「職場霸凌防治及處理作業規定」第四、（四） 點規定，申訴人於案件作成決議前，得以書面撤回其申訴；其經撤回者，不得就同一事由再為申訴。

 

附件5

屏東縣立恆春國民中學

職場霸凌事件申訴調查報告書

當事人資料	申 訴 人	一、姓名： 二、身分證字號： 三、服務單位及職稱： 四、住居所： 五、聯絡電話：
	被申訴人	一、姓名： 二、身分證字號： 三、服務單位及職稱： 四、住居所： 五、聯絡電話：
當事人關係		□同事 □上下屬關係 □其他
申訴內容		詳所附申訴書
申訴日期		年  月  日(送達日期   年  月  日)
調查結果及建議		本案經調查結果，認職場霸凌事件□成立□不成立 一、 事由     二、 調查事項       三、 認定事由       四、 佐證資料       五、 成立或不成立適當處理建議
調查記錄 製作日期			調查小組簽章